掌握骨折癒合的動能：動力髖螺釘(DHS)固定手術 (Dynamic Hip Screw Fixation) 術後，從骨折加壓、安全負重到重建精準動作模式的物理治療權威指南

步履穩健的基石：動力髖螺釘(DHS)固定手術 (Dynamic Hip Screw Fixation) 術後，台北市物理治療 專家帶您克服骨質疏鬆挑戰，精準強化核心臀肌，消除代償性跛行，預防內固定失敗

告別「變形塌陷」的恐懼，徹底根除臀肌無力 (Gluteal Weakness) 和膝過度伸直 (Khext) 的動作系統缺陷 (MSI)，加速安全重返獨立生活

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否因跌倒導致股骨轉子間骨折 (Intertrochanteric Fracture, ITF)，需要接受動力髖螺釘固定手術 (Dynamic Hip Screw Fixation, DHS) 來穩定骨骼，但對於術後何時才能安全承重 (Weight Bearing) 感到焦慮？動力髖螺釘固定手術 (DHS) 雖然是一種成熟的手術方法，但患者最大的擔憂是：如何才能在骨折癒合前，嚴格管理載荷 (load management) 以避免植入物鬆動 (loosening) 或股骨塌陷 (varus collapse)，同時有效恢復髖周肌肉（特別是臀肌 Gluteal Muscles）的力量，以避免術後跛行 (Trendelenburg Gait)，並確保動力髖螺釘固定手術 (DHS) 的長期成功？由於股骨轉子間骨折的患者多為骨質疏鬆 (Osteoporosis) 的老年人，動力髖螺釘固定手術 (DHS) 的復健必須高度依賴專業的 物理治療 介入，不僅要精準控制負重時程，更要通過運動治療 (Movement Therapy) 矯正核心穩定性和下肢動力鏈的動作系統缺陷 (Movement System Impairment, MSI)，重建髖關節的精確運動 (precise movement) 模式，以抵抗高風險的剪切力 (shear force) 和扭轉應力 (torsional stress)。

個案分享

陳奶奶，78歲，有輕度骨質疏鬆病史。她在浴室滑倒，導致股骨轉子間骨折 (ITF)，屬於穩定型骨折。她接受了動力髖螺釘固定手術 (Dynamic Hip Screw Fixation, DHS)。術後 2 週，她的疼痛緩解良好，但因恐懼骨折移位，即使醫師允許接觸性負重 (Touch Weight Bearing, TWB)，她仍堅持完全非負重 (Non-Weight Bearing, NWB)，導致患腿肌肉萎縮明顯。當她嘗試進行部分承重 (PWB) 時，步態顯得不自然，且有明顯的特倫德倫伯格徵象 (Trendelenburg Sign)，即單腿承重時骨盆會向健側下沉。

她來到 安健維康物理治療所 尋求 台北市物理治療 專家黃博靖物理治療師 的協助。黃博靖物理治療師 評估發現，陳奶奶的臀中肌 (Gluteus Medius) 力量嚴重不足，且行走時常出現膝過度伸直 (Knee Hyperextension, Khext) 的動作系統缺陷 (MSI) 模式。在急性期，黃博靖物理治療師 重點進行了載荷管理教育，解釋動力髖螺釘 (DHS) 的動態加壓機制，鼓勵她依照醫囑安全進行TWB以刺激骨骼癒合。同時，通過臥位進行等長收縮 (Isometrics) 訓練臀大肌 (Gluteus Maximus) 和股四頭肌 (Quadriceps)。進入亞急性期，黃博靖物理治療師 運用徒手治療 (Manual Therapy) 鬆解髖屈肌 (Iliopsoas) 上的激痛點 (TrPs)，並指導她進行閉鎖鏈 (Closed Kinetic Chain, CKC) 訓練，如重心轉移 (Weight Shifting)，強調在承重時核心和臀肌的精確啟動。在 台北市物理治療所 專家的指導下，陳奶奶成功從TWB過渡到全負重 (FWB)，並通過運動治療 (Movement Therapy) 矯正了膝過度伸直的姿勢缺陷，最終恢復了獨立、穩定的步態，大大降低了未來跌倒復發的風險。

疾病的介紹

動力髖螺釘固定手術 (Dynamic Hip Screw Fixation, DHS) 是一種常見的內固定手術 (Internal Fixation)，主要用於治療股骨轉子間骨折 (Intertrochanteric Fracture, ITF)。

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

股骨轉子間骨折 (ITF) 發生在股骨近端 (proximal femur) 的大轉子 (greater trochanter) 和小轉子 (lesser trochanter) 之間。這是一種囊外骨折 (Extracapsular Fracture)，通常具備較好的血液供應 (vascularity)，但其生物力學性質極為複雜。

動力髖螺釘 (DHS)：這是一種加壓型的骨折內固定器 (implant)，由一個滑動螺釘 (Sliding Screw/Lag Screw) 和一個側板 (Side Plate) 組成。滑動螺釘被插入股骨頭 (femoral head)，側板則固定於股骨幹 (femoral shaft)。它的「動力 (Dynamic)」特性允許骨折碎片在軸向負載下相互滑動和加壓 (dynamic collapse)，從而將剪切力 (shear force) 轉化為有助於骨折癒合 (fracture healing) 的壓縮力 (compressive force)。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 劇烈疼痛：通常位於髖部或鼠蹊部，伴隨功能喪失。
• 肢體姿勢異常：患腿通常呈現外部旋轉 (external rotation) 和肢體縮短 (shortening)。
• 無法承重：患者通常無法站立或行走。
• 瘀血與腫脹：由於骨折部位出血量大，常伴隨局部瘀血 (ecchymosis) 和腫脹 (swelling)。

疾病的分級 (Classification)

股骨轉子間骨折 (ITF) 最常見的分類系統為AO/OTA 分級，但臨床上常區分為穩定型 (Stable) 與不穩定型 (Unstable) 骨折，這直接影響動力髖螺釘固定手術 (DHS) 的預後和術後負重協定 (weight-bearing protocol)。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

股骨轉子間骨折位於股骨近端，是一個承受巨大應力的區域。動力髖螺釘 (DHS) 的作用機制和復健成功與否，與此處的生物力學和肌動學缺陷息息相關。

相關骨骼與肌肉解剖學、相關關節功能

• 股骨近端結構：股骨近端包括股骨頭 (femoral head)、股骨頸 (femoral neck)、大轉子和小轉子。轉子間骨折發生在大轉子和小轉子之間，該處骨骼結構由緻密的骨小樑 (trabecular bone) 構成，旨在承受巨大的壓縮和張力應力 (tensile stress) 。
• 髖外展肌群 (Hip Abductor Muscles)：臀中肌 (Gluteus Medius) 和臀小肌 (Gluteus Minimus) 附著在大轉子上，是髖關節的主要動態穩定肌。它們負責髖外展 (hip abduction)，是單腿承重 (single-leg stance) 時維持骨盆水平的關鍵。動力髖螺釘固定手術 (DHS) 術後，臀肌往往處於功能抑制狀態，若力量不足，則會導致特倫德倫伯格步態 (Trendelenburg Gait) 。
• 髖屈肌群 (Hip Flexor Muscles)：髂腰肌 (Iliopsoas) 附著在小轉子上。在轉子間骨折中，小轉子附近的骨折碎片可能因為髂腰肌的拉力而發生移位。髂腰肌的緊繃 (tightness) 會限制正常的髖伸直 (hip extension)，影響步態的推蹬期 (push-off phase)。

關節生物力學與動力髖螺釘 (DHS) 機制：

• 髖關節載荷：在正常的行走過程中，髖關節承受的載荷約為體重的 3.5 至 6 倍。動力髖螺釘 (DHS) 允許骨折碎片在負重下滑動，使股骨頭嵌入股骨幹，從而增加骨折線上的壓縮力，促進癒合。
• DHS 失敗機制：動力髖螺釘 (DHS) 的失敗率約為 15%。最常見的失敗模式包括股骨頭碎片的漸進性內翻塌陷 (progressive varus collapse)、近端移位 (proximal migration) 和螺釘穿出 (cutout)。這些失敗通常發生在骨折復位不良，特別是內側皮質 (medial cortex) 復位不足，或側壁 (lateral wall) 骨量不足的情況下。當股骨幹發生內移 (medialization) 達 30% 至 60% 時，失敗率超過 50%。
• 動作系統缺陷 (MSI) 與異常應力：
  • 不精確運動 (Imprecise Movement)：臀肌無力會導致膝外翻塌陷 (Knee Valgus Collapse) 或軀幹側傾 (trunk lean)。這些動作缺陷會在股骨近端施加異常的扭轉和剪切力，特別是在內固定器承受載荷期間，可能導致植入物鬆動或二次塌陷。
  • 膝過度伸直綜合症 (Knee Hyperextension Syndrome, Khext)：這是一種姿勢缺陷（Genu Recurvatum）。習慣性鎖死膝蓋會抑制臀肌的精確募集 (precise recruitment)，降低下肢動力鏈的衝擊緩衝 (shock absorption) 能力，間接增加髖關節的應力。

疾病的自我檢查方式

動力髖螺釘固定手術 (DHS) 術後的自我檢查主要目的是監測骨折癒合、植入物穩定性和併發症跡象。

• 承重疼痛監測：目的：評估負重時髖關節或鼠蹊部是否有持續或尖銳的疼痛。這可能是骨折不癒合 (Nonunion) 或植入物鬆動 (implant loosening) 的警訊。
• 特倫德倫伯格徵象 (Trendelenburg Sign)：目的：評估臀中肌功能。在單腿承重時，觀察非承重側的骨盆是否下沉。陽性結果表明髖外展肌功能不足。
• 深靜脈栓塞 (DVT) 徵象：目的：檢查小腿是否有持續的腫脹、發紅、壓痛或發熱。髖部骨折是DVT的高風險因素。
• 髖屈肌攣縮檢查 (Hip Flexor Contracture)：進行湯姆斯測試 (Thomas Test) 檢查髖屈肌 (Iliopsoas) 是否緊繃。髖屈肌的緊繃會限制髖伸直，影響步態的恢復。
• 不精確運動模式觀察：觀察自己在站立時是否有膝過度伸直或在坐姿時骨盆對位 (pelvic alignment) 不正確。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 骨折不癒合 (Nonunion)：若 6 個月後仍未癒合，需影像學檢查確認 [conversation history]。
• 大轉子疼痛症候群 (Greater Trochanteric Pain Syndrome, GTPS)：疼痛位於大轉子，可能源於臀肌的肌腱病變 (tendinopathy)。
• 髂腰肌肌腱炎 (Iliopsoas Tendinitis/Impingement)：鼠蹊部疼痛，可能伴隨特定活動時的彈響 (clicking)。
• 肌鈣化性肌炎 (Myositis Ossificans)：軟組織中形成骨贅 (ectopic bone)，通常由不當按摩或創傷引起。

常見的引發該疾病的原因

股骨轉子間骨折 (ITF) 是老年人最常見的骨折之一，其發生與骨質脆弱和跌倒風險密切相關。

骨骼脆弱性、跌倒機制與動作系統缺陷

• 骨質疏鬆 (Osteoporosis) 與老化：機制：ITF 主要發生在老年人中，通常是輕微創傷（如從站立高度跌倒）的結果。隨著年齡增長，骨密度和骨骼質量下降，使股骨近端特別脆弱。
• 跌倒風險與平衡缺陷 (Balance Deficits)：機制：老年人常因平衡功能下降（如前庭系統失調、本體感覺減退）和環境因素而跌倒。物理治療應著重於提高平衡和本體感覺 (Proprioception)。
• 高能量創傷 (High-Energy Trauma)：機制：在年輕人中，ITF 通常需要高能量創傷（如機車事故）才能發生。
• 下肢動力鏈中的動作系統缺陷 (MSI)：動作系統缺陷是導致跌倒和影響術後功能恢復的風險因素。
  • 臀肌無力 (Gluteal Weakness)：臀大肌和臀中肌等髖外展肌群容易無力 。缺乏臀肌的動態控制會導致異常步態（特倫德倫伯格步態），增加髖關節承受的扭轉應力 (torsional stress)。
  • 膝過度伸直綜合症 (Knee Hyperextension Syndrome, Khext)：習慣性鎖死膝蓋（Genu Recurvatum）是一種姿勢缺陷。Khext 會抑制臀肌和核心的精確募集，導致衝擊緩衝能力下降，間接增加股骨的應力。
  • 肌肉長度失衡 (Muscle Length Imbalance)：髂腰肌等髖屈肌和膕旁肌 (Hamstrings) 容易緊繃。這種緊繃會影響正常的髖伸直幅度，進一步加劇步態缺陷。
  • 下肢長度不等 (Lower Limb-Length Inequality, LLLI)：即使是 $0.5 text{ cm}$ 的差異，也被認為是肌筋膜激痛點 (Myofascial Trigger Points) 的關鍵持續因素 (perpetuating factor)，影響骨盆對位 (pelvic alignment)。

手術方式

股骨轉子間骨折 (ITF) 的治療目標是實現解剖復位 (anatomic reduction) 和剛性固定 (rigid fixation)，以允許早期活動。

物理治療的流程

動力髖螺釘固定手術 (DHS) 術後的 物理治療 必須嚴格遵循骨折癒合的時程，重點在於載荷管理和臀肌的精確運動 (precise movement) 重建。

1. 第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective/Load Management Phase, Weeks 0-6/8)

   目標： 疼痛與水腫控制，嚴格管理載荷（NWB/TWB），預防深部靜脈栓塞 (DVT)，維持核心和近端肌肉力量。

   • 徒手治療 (Manual Therapy)：
     • DVT 預防：動作：指導踝泵 (Ankle Pumping) 運動，鼓勵早期活動 [68, 75, conversation history]。
     • 水腫與疼痛控制：使用冰敷和抬高患肢。
     • 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization)：原則：嚴禁對手術部位進行劇烈按摩。對未手術側和近端（如腰椎旁脊肌 Thoracolumbar Erector Spinae）進行輕柔的筋膜鬆解。
   • 動作治療 (Movement Therapy) - NWB 與初期肌力
     • 負重限制：原則：黃博靖物理治療師 強調，必須嚴格遵守非負重 (NWB) 或接觸性負重 (TWB) 協定，直到影像學證實骨折有癒合跡象。
     • 肌肉啟動：預備動作：仰臥位 (Supine) 或坐位。
     • 動作：等長收縮 (Isometrics) 訓練：股四頭肌收縮 (Quad Sets)、臀大肌收縮 (Glute Sets)。
     • 核心穩定：動作：仰臥位進行腹橫肌 (Transversus Abdominis) 的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver) 啟動訓練 [46, conversation history]。
2. 第二階段：亞急性恢復期與漸進載荷期 (Phase II: Progressive Weight Bearing/Strength Phase, Weeks 6/8-16)

   目標： 在物理治療師和醫師許可下，開始漸進式負重 (PWB)，恢復疼痛自由的活動度，強化髖外展肌和伸肌。

   • 徒手治療 (Manual Therapy)：
     • 疤痕組織鬆解：對手術切口進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止軟組織沾黏。
     • 激痛點處理 (TrP Release)：針對髂腰肌 (Iliopsoas)、內收肌 (Adductors) 和膕旁肌 (Hamstrings) 上的激痛點 (TrPs) 進行持續壓力鬆解。
     • 關節鬆動術 (Joint Mobilization)：物理治療師 在非負重下對髖關節進行輕柔的牽引 (traction) 和附屬運動 (accessory motion) 鬆動，以恢復活動度。
   • 動作治療 (Movement Therapy) - 動態穩定與 CKC 訓練
     • 漸進負重 (Progressive Weight Bearing)：原則：從接觸性負重 (TWB) 逐步增加，通常在 12 至 16 週後過渡到全負重 (FWB)。
     • 髖外展肌強化：動作：側臥貝殼式 (Clamshells)、站立位迷你抬腿 (Mini Abduction)。強調精確運動，避免軀幹代償或骨盆側傾。
     • 閉鎖鏈 (CKC) 訓練：動作：雙腿微蹲 (Double Leg Mini Squats)、重心轉移訓練 (Weight Shifting)。
     • 本體感覺與平衡：動作：在穩定表面進行單腿承重 (Single Leg Stance) 練習。
     • 應避免的代償動作：在承重時，嚴禁出現膝過度伸直 (Khext)。
3. 第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Functional Integration/Return to Activity Phase, Weeks 16+)

   目標： 最大化肌力和耐力 (endurance)，徹底矯正動作系統缺陷 (MSI)，恢復獨立高階功能。

   • 動作模式矯正 (Movement Pattern Correction)：原則：黃博靖物理治療師 專注於糾正特倫德倫伯格步態、膝過度伸直 (Khext) 和骨盆不穩定等動作系統缺陷。
     • 動作：單腿下蹲 (Single Leg Squat)，強調臀肌的離心控制 (eccentric control)，確保膝蓋與第二腳趾對齊，以防止膝外翻塌陷 (Knee Valgus Collapse)。
     • 應避免的代償動作：避免軀幹向患側側傾（代償性特倫德倫伯格步態），這是試圖縮短體重槓桿臂的不精確運動 (Imprecise Movement)。
   • 進階功能性訓練：動作：弓箭步 (Lunges)、台階上下 (Step-ups/Step-downs)。側向 (Lateral) 和後退 (Retro) 步階訓練（Retro Step-up Exercise）對強化臀大肌和臀中肌特別有效。
   • 上/下樓梯動作：訓練患者在上台階時，將身體向上移動至膝蓋 (the body up to the knee)，強調股四頭肌和臀大肌的離心控制，避免將膝蓋拉回至身體 (brings the knee back to meet the body)。
   • 運動治療 (High-Level Function)：原則：由於股骨轉子間骨折患者多為老年人或骨質疏鬆者，應優先選擇低衝擊 (low-impact) 活動（如固定式單車、游泳）。重返高衝擊活動前，必須確認骨折已完全癒合。

自我保健運動

自我保健應結合伸展和筋膜放鬆來處理常見的肌肉失衡（髖屈肌緊繃和臀肌抑制）。

1. 伸展運動 (Stretching)
   • 髖屈肌伸展 (Hip Flexor Stretch)：目的：鬆解髂腰肌和股直肌 (Rectus Femoris) 的緊繃。
     • 方法：單膝跪地弓箭步，保持骨盆後傾，伸展後側大腿前方。
   • 膕旁肌伸展 (Hamstring Stretch)：目的：鬆解膕旁肌的緊繃。
     • 方法：仰臥位，將腿伸直舉起，用手輕拉大腿後側。
2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)
   • 臀肌 SMR (Gluteal SMR)：目的：鬆解臀中肌和臀大肌上的激痛點 (TrPs)，改善臀肌的募集效率 (recruitment efficiency)。
     • 工具/方法：使用按摩小球 (lacrosse ball) 或泡棉滾筒 (Foam Roller) 對臀部進行持續壓力 (sustained pressure)。
   • 髂腰肌 SMR (Iliopsoas SMR)：目的：鬆解髂腰肌上的激痛點，減少鼠蹊部的牽涉痛 (referred pain)。
     • 工具/方法：在腹股溝區域外側（避開血管神經）使用按摩小球或徒手技術進行持續壓力。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

動力髖螺釘固定手術 (DHS) 術後的成功復原，要求患者在日常生活和功能性活動中，消除動作系統缺陷 (MSI)，以保護內固定器和骨折癒合。

1. 骨骼保護與靜態姿勢矯正 (Static Posture Correction)

   矯正靜態姿勢能減少髖關節在日常生活中的異常載荷。

   • 嚴格遵守負重限制：維持姿勢：在非負重期間，必須使用拐杖或助行器，患腿不得著地或僅為接觸性負重。這是確保動力髖螺釘 (DHS) 穩定性和防止螺釘穿出 (cutout) 的關鍵。
     • 應避免的代償動作：避免不使用輔具就嘗試站立或行走，這會導致對骨折部位施加剪切力和扭轉應力。
   • 矯正膝過度伸直 (Correcting Knee Hyperextension, Khext)：維持姿勢：在站立或進行部分承重時，必須主動避免膝關節鎖死在過度伸直 (Genu Recurvatum) 位置。
     • 發力點：保持膝蓋微屈 (soft knee)，主動啟動膕旁肌 (Hamstrings) 和比目魚肌 (Soleus)。
     • 應避免的代償動作：膝過度伸直綜合症是一種姿勢缺陷，會抑制臀肌和核心的正常募集。
   • 核心穩定 (Core Stabilization)：維持姿勢：強化腹橫肌 (Transversus Abdominis) 和多裂肌 (Multifidus) 等核心穩定肌群。
     • 動作本身：進行腹橫肌的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver)，以重建核心穩定。
   • 優化足部對位 (Optimizing Foot Alignment)：若存在下肢長度不等 (LLLI)，可考慮使用鞋內墊 (shoe lift)，以優化骨盆對位。
2. 動態動作模式矯正與穩定性重建 (Dynamic Correction)

   動態矯正目標是消除臀肌無力、髖屈肌緊繃等動作系統缺陷，重建精確運動 (precise movement)，特別是步態。

   • 步態訓練 (Gait Training)：正確模式：在 台北市物理治療所 專家的指導下，糾正抗痛步態，重建臀中肌的動態控制。
     • 發力點：強調在單腿承重時，臀中肌的精確穩定收縮，防止骨盆下沉。
   • 單腿下蹲 (Single-Leg Squat)：正確模式：練習單腿下蹲時，保持軀幹和骨盆水平，避免膝蓋內收 (adduction) 或內旋。
     • 應避免的代償動作：嚴禁出現膝外翻塌陷 (Knee Valgus Collapse)，這會對髖關節施加異常扭轉應力。
   • 上/下樓梯動作 (Stair Ambulation)：正確模式：在爬台階時，應訓練患者將身體向上移動至膝蓋 (the body up to the knee)，強調股四頭肌和臀大肌的離心控制。
     • 應避免的代償動作：避免將膝蓋拉回至身體 (brings the knee back to meet the body)，後者是一種不精確運動模式。

物理治療師的小叮嚀

動力髖螺釘固定手術 (DHS) 的復健需要耐心、紀律和對生物力學的深刻理解。

• 動態加壓的雙面刃：黃博靖物理治療師 提醒，動力髖螺釘 (DHS) 雖然允許動態加壓促進癒合，但這也意味著患者必須嚴格遵守醫師設定的負重限制。過早或過度的負重會導致骨折塌陷和植入物失敗（如螺釘穿出）。
• 臀肌是防塌陷的關鍵：臀中肌 (Gluteus Medius) 的力量和精確控制是避免特倫德倫伯格步態和防止股骨內移 (medialization) 的核心。尋求 台北市物理治療所 專家的協助，通過運動治療和徒手治療，徹底重建臀肌功能。
• 糾正姿勢缺陷，確保長期穩定：膝過度伸直 (Khext) 是一種常見的動作系統缺陷 (MSI)，會長期削弱臀肌功能。在 台北市物理治療 專家的指導下，學習精確運動 (precise movement) 模式，確保下肢動力鏈的穩定和衝擊緩衝能力。

問與答

專業協助：安健維康物理治療所

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參考資料

• Assessment and Treatment of Muscle Imbalance
• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Clinical Kinesiology and Anatomy
• Evidence-based Orthopedics
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual
• Orthopaedic Physical Therapy
• Textbook of Orthopedics
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• The Trigger Point Manual - The Lower Extremities
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques
• TriggerPointManualUpper
• Movement System
• kinetic-control